看医生、还是赌一把?──读《科伦医生吐真言:医学争议教我们的二三事》

医疗纠纷频传的现代社会,人们似乎逐渐体认到:医学同时有其专业与极限,而我们在面对医学的专业却有限的情况时,应如何自处呢?本文所要引介的《科伦医生吐真言:医学争议教我们的二三事》(Dr. Golem: How to Think About Medicine)将告诉我们如何从医学争议,学习面对医疗决定的态度。
看医生、还是赌一把?──读《科伦医生吐真言:医学争议教我们的二三事》
对了,谁是科伦医生?怎么以前听都没听过,可以挂号吗?

科伦(Golem)其实是犹太神话里一个由泥巴与水,加上咒语所变成的怪物,它强而有力也很听话,会依照指令为您工作,抵挡敌人的攻击,然而,他又很笨拙也很危险,一旦失控,科伦会横冲直撞毁灭自己的主人。

本书作者柯林斯(Harry Collins)与平区(Trevor Pinch)借此来比喻科学,指出科学立意良善的笨拙,而笨拙是因为我们的误解和误用。相较于物理学(核能、辐射),当我们谈论医学时,医学科学的笨拙反而不让人太过讶异,因为人总有一死,医学总有不确定性可能会犯错,但是「知道医学会犯错,那我们该怎么办?」

本书第一章〈医学的核心破洞:安慰剂效应〉就直指医学最笨拙的核心──安慰剂效应。目前的临床试验都以随机分配、且双盲的方式,来排除安慰剂效应,避免因为医师与病人的明示或暗示,影响试验的结果,然而,对照临床实作,排除安慰剂效应的举措反而暴露出现代医学挥之不去的不确定性。

不过,就如同科伦(Golem)一般,医学有其笨拙的一面,但也有立意良善的救助功能,医学的科学面与救助面因而对立,但是如果只有支持与反对可以选择,作者认为支持医学是比较划算的选择,否则,我们没有可治愈的机会。于是乎,与其因为现代医学的不确定性而反对它,我们不如更真切地来认识现代医学。

无照驾驶开车上路会被警察开单,但您知不知道冒牌医师却不常因医疗上的疏失而被拆穿?〈以假乱真:冒牌医师〉以欧美的冒牌医师实例揭示了令人震惊的现象:没有受过正规医学教育的冒牌医师之所以露馅,很少是因为医疗疏失,而绝大多数是由于和医疗无关的不当行为被抓包,连带掀出底细,像是病例写作时使用太过俗俚的文字、护照过期被海关顺带发现冒牌的身分、还有因为遭生气的家人背叛才露馅。

在这个现象背后更让人吃惊的是,原来就了解疾病而言,相对于从实作中学的经验,书本上的知识是多么不重要,那么,在医学争议时,对于那些仅从文字资料搜集资讯、号称自己是专家达人的论述,其代表性与适切性究竟多高,都需要我们仔细思考。

如果问老大爷老太太说:扁桃腺还在吗?您会惊觉没有扁桃腺的老人家还真多(笔者外婆的扁桃腺已被割除),究竟手术开不开的判准在哪里?

〈扁桃腺:诊断与处理不确定性〉更具体点出医学诊断也有其不确定性。将一批发炎扁桃腺的幻灯片,秀给治疗经验丰富的医师判断是否需要切除,其中有两张重复,结果大多数医师对这两张幻灯片做出相同判断的机率和瞎猜差不多。

也就是说,医学本身就具有不确定性,但关键是要知道自己在怎样的不确定性位置。举例来说,手脚骨折这样透过X光就一翻两瞪眼的情况,我们很少会寻求第二意见就接受手术固定,可是如果被诊断为乳癌,我们常会寻求第二意见、对于治疗方式考虑再三。然而,作者指出对于低成本、低风险的手术,如同扁桃腺切除,我们常认为就跟骨折就要手术一般理所当然。

或许很少人知道:心肺复苏术(CPR)的成功率,比铜板掷到正面的机率还低,但为何政府仍投入资源全面性地推广?当1973年美国开始推广心肺复苏术时,其成功率在各州仅在2%到26%,我们可能会心想:什么,比铜板掷到正面的机率还少?那为何还要投入大量资源在研究上?

作者的回答是:如果心肺复苏术的成功率能再有1%或2%的改善机会的话,就原有的那1%或2%成功率来说,已是百分之百的改善。易言之,对集体的层次而言,没有太多证据显示心肺复苏术在拯救生命上带来多大差别,但有需要的个人仍会希望这个技术能拯救他们的性命。因此,从医学作为救助的角度来说,在有限的资源下,并不是要放弃心肺复苏术,而是让此技术变得更简便实用。

医学科学虽然有不确定性,但是为了集体和长期的利益我们还是应该加以支持。

参加新药临床试验,您有一半的机率会拿到救命仙丹,但另一半是拿到安慰剂无助病情,您会怎么面对,是继续赌那50%的机率,为医学进步牺牲奉献?还是跟另一组受试者私下交换药物,让自己吃到有效的药物?
在随机双盲的规则下,1985年艾滋病患进入AZT药物临床试验时,他们冒着有一半机会得不到治疗而死去的风险,让更多病患在试验成功后有机会使用新药,在个人与集体利益的冲突下,他们起初选择私下交换药物,使彼此都吃到有效药物,却让此新药试验失败影响集体利益。

后来,艾滋病病患团体与同志社群,开始对美国顶尖医学专家主导的抗病毒药物临床试验提出许多批评,透过示威和其他手段干扰施压,使得政府研究机构调整作法,但在冲突磨合的过程中,医学专家惊讶地发现这些没有医学背景的社运人士,竟然能够对药物试验的方式提出许多中肯而具有建设性的建议。

这一波的社运人士并非像名嘴一般,拿着研究资料就开始说嘴,而是花费大量时间研读相关文献、学习知识内容,跟该领域科学家有密切的沟通与互动,而能间接地帮助前者看到某些研究盲点、协助调解争议乃至帮助医学专家做出更好的研究,俨然已具备「互动型专家技能」。

疫苗打不打?打了,可能要冒着副作用的风险,不打,冒的是被疾病感染的可能,您选哪一项?

彰显个人与集体之间的紧张关系,莫过于疫苗接种了。疫苗的特色是除了个人接受接种可以得到免疫,也可不须自己施打──而是透过其他大部份的人施打产生群体免疫,当考虑到疫苗带来的副作用时,就变成了囚徒的两难:个人为避免副作用产生而选择不施打疫苗,就得赌其他人会施打疫苗,要不然所有人有暴露在疾病感染的风险。
不管是本书提的MMR三合一疫苗造成的自闭症争议,或是发生接种疫苗与个案死亡的疑义,都呈现出个人与集体的对风险的认知和赌注,但本书作者认为面临疫苗安全性问题这类争议,民众应该根据统计科学提出的证据来做决定,不该听信反疫苗运动引用不确定之个案,而诉诸情绪的说法。
看医生、还是赌一把?──读《科伦医生吐真言:医学争议教我们的二三事》
就社会的层次而言,本书作者是支持科学的世界观,即便我们得接受至少有某些人的健康在如此情况下会间接受到伤害。
在〈另类医疗:维他命C与癌症的例子〉中,作者指出我们尊重个人寻求另类医疗的选择,但政府不应该迎合消费者的需求,在资源有限的情况下投入大量人力物力支持另类医疗,甚至,在〈雅痞感冒、纤维肌痛以及其他受到争议的疾病〉认为病人的倡议可能会带来令人不安的效果或是反效果,是一种民粹主义的表现。作者显然对1998年美国的国家卫生研究院成立辅助与替代医疗中心(National Center for Complementary and Alternative Medicine,NCCAM)颇不以为然。

然而,对照世界卫生组织(WHO)于2002年提出传统与另类医学的全球策略,其目的在确立传统医学及另类医学发展应有的地位,本书作者的论点就值得商榷。

作者承认现代医学有其不确定性,但瑕不掩瑜,应该致力于改善其笨拙,而非纳入未被科学证实有效性的另类医疗,此说法不免忽略多元医疗所造成的影响,也就是说作者的论点未考虑到各地区文化中既存的多元医疗型态,就拿中西医来说这些多元的医疗管道,也依然会产生医学争议、法律争议、政策争议,像是慢性病病人除了西药控制病情,也会寻求其他管道促进健康,倘若发生药物不良反应,那么该如何解决如何预防?

因此,笔者认为,政府仍应支持另类医疗的研究,消极的目的可提供药物交互作用,与不良反应研究成果,作为医师的临床指引;积极的功能则是开发新兴的治疗选择。笔者曾在一场听卫福部,关于中药不良反应通报系统建置者的演讲中听到,他们曾接获服用某种草药造成尿崩的通报,他们一方面向卫生稽查机关通知此不良反应,另一方面,也将此草药列入生药研究的清单,希望借此找寻新的利尿药物。

最终,本书的两位作者透过科学、科技与社会研究(Science, Technology and Society,STS)的角度,在科学的世界观下,提出有别于医学至上与民粹主义──这两个极端对立的论点,他们认为医学就像科伦一般,有其不确定性的笨拙,但总的来说它仍是立意良善、是我们面对疾病可依赖的工具。

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